Костная пластика при имплантации зубов

Часто пациентам на консультации хирург-имплантолог может сказать, что объема костной ткани недостаточно для надежной фиксации дентальных имплантатов, и что перед имплантацией необходимо провести костную пластику.
Знакомая ситуация?
В этой статье расскажем, что такое костная пластика, когда проводится, и можно ли устанавливать имплантаты без применения дополнительной операции, если выявлена атрофия костной ткани.
Давайте разбираться.

Что такое костная пластика?

Вопрос необходимости костной пластики обычно возникает при классическом методе имплантации, когда объемные двухэтапные имплантаты устанавливаются в верхнюю часть альвеолярной кости. Эта кость сильно подвержена атрофии и ее объема часто недостаточно для того, чтобы вместить в себя громоздкий классический имплантат. В таком случае пациентам предлагается длительная предварительная процедура по наращиванию костной ткани.

Костная пластика — это дополнительная хирургическая манипуляция, направленная на увеличение объема утраченной костной ткани, в процессе которой в естественную кость (челюсть) пациента засыпается искусственная костная крошка или пересаживается аутотрансплантат (участок кости, который вырезается из другой части тела).
Убыль кости может быть и в высоту, и в ширину.

Недостаток ткани чаще всего связан с ее естественной убылью после удаления зуба. На верхней челюсти кость убывает быстрее и происходит это чаще по высоте (первые изменения заметны уже через 2-3 месяца после потери зуба), на нижней - медленнее, и в ширину (регресс наступает примерно через 6-12 месяцев).
Важно отметить, что ношение съемных протезов не останавливает атрофию, а наоборот усугубляет ее, в среднем за год при использовании съемного протеза пациент теряет до 3 мм кости.

Показания к костной пластике в стоматологии:

• дефицит объема костной ткани для прочной установки зубного импланта в двухэтапных (классических) методиках;
• резорбция челюстной кости после травмы;
• потеря кости при травматическом удалении зуба;
• длительное ношение съемных протезов;
• наличие воспалительного процесса в полости рта (киста / гранулема / пародонтит).

Решение о необходимости процедуры принимает хирург-имплантолог на основании диагностических исследований. Атрофия диагностируется на основании снимков компьютерной томографии, часто создается 3D-модель и определяется необходимость проведения остеопластики.

Противопоказания к костной пластике

Абсолютные
Даже если у пациента есть показания к остеопластике, и ему не были предложены альтернативные методы имплантации при которых она не нужна, проведение лечения невозможно при следующих абсолютных противопоказаниях:

• нарушения свертываемости крови,
• нарушения регенерации костной ткани;
• онкологические заболевания в острой стадии;
• болезни иммунной системы, снижающие способность организма противостоять инфекциям;
• болезни сердечно-сосудистой системы;
• недавний инфаркт, предынфарктное состояние;
• острые расстройства психического спектра;
• сахарный диабет и подобные ему соматические заболевания.

Относительные
К относительным противопоказаниям, которые можно устранить при необходимости проведения костной пластики, относят:

• неудовлетворительная гигиена полости рта (налет, зубной камень на поверхности зубов);
• обострение хронических заболеваний;
• непереносимость местных анестетиков.

Остеопластику не проводят беременным и кормящим женщинам.

Основные этапы проведения костной пластики

В зависимости от вида некоторые этапы остеопластики могут отличаться, но основной процесс процедуры включает:

1. Подготовка. Планирование лечения, проведение необходимых обследований.
2. Обезболивание. Зачастую достаточно местной анестезии, однако, для большего комфорта пациента, манипуляция может проводиться под седацией.
3. Операция. Врач формирует доступ к кости, заполняет атрофированный участок трансплантатом, покрывает мембраной и накладывает швы.
4. Заживление. Постепенно остеоматериал рассасывается, регенерируется новая ткань челюсти. Сроки приживления наращенного материала зависят от объема вмешательства, области и типа трансплантата. Средний период реабилитации около полугода.

Какие виды материалов применяются при проведении костной пластики

Для наращивания кости в стоматологии применяют материал синтетического и натурального происхождения:

• Аутогенный костный трансплантат — собственная костная ткань пациента, которая обладает максимальным регенераторным потенциалом и абсолютной биосовместимостью. Чаще всего ее получают на подбородке, углу нижней челюсти, что увеличивает травматизацию за счет увеличения оперируемой области.
• Аллогенный материал — костная крошка, взятая у другого человека, часто это трупные кости, которые проходят многоступенчатую обработку.
• Ксеногенный материал — трансплантат, получаемый от животных, преимущественно – от крупного рогатого скота, далее обрабатывается до получения стерильности.
• Искусственная костнопластическая масса — это коллагенсодержащий материал, используемый для наращивания костной ткани, аналогичный структуре натуральной кости, компоненты которого служат каркасом для роста новой естественной костной ткани.

Виды костной пластики

Существуют различные типы костной пластики, которые различаются по области применения, возможности проведения вместе с процедурой имплантации и так далее.
Рассмотрим частные случаи костной пластики:

• Направленная костная регенерация. Методика выполняется при имплантации зубов в случае, если объема отсутствующей кости не достаточно для надежной установки имплантата в двухэтапной (классической) системе. Необходимость в наращивании кости случается в 70% случаев размещения «классического» имплантата в кости. В базальном методе такой необходимости нет. Самый частый способ наращивания достаточного объема костной ткани, при котором зона с недостаточным объемом кости заполняется остеопластическим материалом и стимулятором роста, закрепляется барьерной мембраной, чтобы изолировать пространство от фиброзной ткани и создать условия для регенерации. Проводится для увеличения как высоты, так и ширины альвеолярного отростка. Этот метод можно использовать, только если атрофия челюстной кости не выражена значительно.
  
  
• Расщепление альвеолярного гребня. Методика наращивания костной ткани, при которой в костной ткани делается искусственный разлом с целью ее расширения. Пространство между образовавшимися костными стенками заполняется костным материалом. Такой тип наращивания применяют, если костная ткань атрофирована вширину, но её высота сохранена.
  
  
• Пересадка костного блока. Это остеопластическая операция по восстановлению утраченных объемов костной ткани предполагает пересадку участка кости с помощью донорских материалов, но чаще взятую у самого пациента из других участков, такие как: области зубов мудрости, подбородка, область в основании черепа или даже в тазобедренной кости. Чаще всего используют трансплантаты, взятые именно из ротовой полости пациента. Пересадка костного блока проводится только в самых крайних и тяжелых случаях, когда у человека остался совсем небольшой объем собственной костной ткани в районе дефекта зубов.
  
  
• Синус-лифтинг. Один из методов наращивания костной ткани верхней челюсти, при котором создается доступ к гайморовой пазухе, и между костью и дном пазухи размещается остеопластический материал (костная крошка). Термин «синус-лифтинг» применим только к поднятию пазух, соответственно только к верхней челюсти. Как правило, процесс атрофии в этой области начинается уже через несколько месяцев после потери зуба, и костная ткань постепенно убывает, в результате чего дно гайморовой пазухи опускается, и в данном случае классическая имплантация зачастую невозможна или затруднена. В базальном методе все иначе: технические особенности имплантата и способ его установки позволяет провести имплантацию без проведения каких-либо костнопластических процедур, что максимально сокращают сроки реабилитации пациента после операции.
  Синус-лифтинг делится на два типа: открытый и закрытый. Каждая процедура имеет свои особенности и сложности, поэтому решение в пользу открытого либо закрытого типа зависит от каждого конкретного случая пациента.
• Открытый синус-лифтинг обычно рекомендуют при серьезном дефиците костной ткани и недостаточной ее плотности в районе верхнечелюстного синуса.
• Закрытый способ проводится одномоментно с установкой имплантатов при высоте костной ткани не меньше 5 мм в зоне вживления имплантата.

Все подобные вмешательства в архитектуру костной ткани достаточно травматичны, лечение, как правило, занимает значительное время и, наконец, существует существенный риск отторжения организмом трансплантационного материала.

Рекомендации на период восстановления после остеопластики

В течение нескольких недель после операции пациентам рекомендуется соблюдать следующие требования:

• Из рациона необходимо исключить потребление горячей и твердой пищи;
• К прооперированному участку челюсти следует прикладывать лед;
• Во время чистки зубов ткани в прооперированной области трогать не стоит;
• Старайтесь избегать повышенных нагрузок на организм;
• Чтобы избежать воспаления и попадания инфекции швы следует обрабатывать раствором хлоргексидина;
• Принимайте назначенные хирургом противовоспалительные препараты и антибиотики, чтобы значительно снизить риск осложнений.

Осложнения после костной пластики

Период восстановления после проведения костнопластических процедур неизбежно будет сопровождаться следующими проявлениями:

1. Отек и синюшность прооперированной области первые 3-5 дней.
2. Болезненность на месте проведения операции (до 5 дней).
3. Головная боль.
4. Напряжение лицевых мышц.
5. Сухость во рту и боль в горле.
6. Повышение температуры.
7. Выделение жидкости с примесью крови из прооперированной области.

Вышеперечисленные симптомы являются естественной реакцией организма на стресс, поскольку любая костная пластика — это сложная операция и стресс для организма.
Поэтому эти симптомы считаются нормой после проведения костнопластических манипуляций.

Ниже перечислим ряд симптомов, на которые следует обратить внимание и незамедлительно обратиться ко врачу:

• Резкое повышение температуры, лихорадка,
• Кровотечение из раны или увеличение отека спустя 3 дня после операции,
• Ухудшение общего состояния после улучшения.

Надо понимать, что в зависимости от используемого материала и применяемой техники риски и осложнения после проведения остеопластики различны.
Основными осложнениями после проведения костной пластики считаются:

• инфекции,
• миграция и отторжение костного трансплантата.

Вероятность появления осложнений зависит от индивидуальных особенностей организма, характера использованного материала, качества выполненной операции, несоблюдение пациентом режима реабилитации.

Возможно ли избежать костной пластики перед имплантацией?

Восстановить утраченные зубы без применения костных наращиваний можно с помощью применения базальной методики имплантации зубов.
Базальный метод не требуют проведения изнурительных костных наращиваний, синус-лифтинга и пересадки костных блоков и может эффективно применяться даже в случаях со значительной атрофией костной ткани верхней и нижней челюсти.
Строение самого базального имплантата и способ его установки в глубокие слои базальной кости позволяет провести имплантацию при том объеме костной ткани челюстей пациента, которая есть у него в настоящее время.

Резюмируя вышесказанное, хотим обратить ваше внимание, что все эти методики наращивания, какими бы передовыми они не были, являются тяжелыми и болезненными процедурами, повышающие риск неудачного исхода лечения.
Все эти процедуры дают временный эффект получения объема костной ткани, увеличивая в дальнейшем риск возникновения периимплантита, так как подсаженная или «нарощенная» кость начинает рассасываться первой и является наиболее уязвимым участком с риском бактериального обсеменения. Кроме того, это дополнительная хирургическая манипуляция, которая осложняет и удлиняет процесс заживления, восстановления и достижения конечной цели — установки несъемных мостов и зубов.

Имплантация без костной пластики снижает риски осложнений, значительно сокращает сроки лечения в целом и экономит средства пациента.